پروژه کارآفرینی تجهیز مرکز خدمات بالینی در منزل به صورت شبانه روزی

- 1 مقدمه :

در گذشته که غالب بیماری‌ها، بیماری‌های ساده (مانند بیماری‌های عفونی تک ارگانیسمی) بود و رویکرد به آنان نیز رویکردهای ساده ای بوده اند و اقدامات و مداخلات ممکن نیز محدود بودند، رویکردهای تشخیصی و درمانی ، چندان پیچیده نبودند و گزینه‌های زیادی پیش روی پزشکان نبود. در دهه‌های اخیر تغییراتی در وضعیت نظام سلامت بوجود آمد که مسائل آن را پیچیده‌تر از گذشته می سازد . این تغییرات را می توان در عنوان‌های زیر طبقه‌بندی کرد.

تغییر در بار بیماری‌ها

افزایش بار مداخلات

گسترش روز افزون دانش پزشکی

تغییر نگرش و انتظارات بیماران از خدمات بالینی

تأثیر شرایط مختلف اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و نژادی بر چگونگی ارائه خدمت و نتایج و پیآمد‌های آنها

1 – 2 نام کامل طرح و محل اجرای آن :

تجهیز مرکز خدمات بالینی در منزل به صورت شبانه روزی

محل اجرا :

1 – 3 – مشخصات متقاضیان :

1 – 4 – دلایل انتخاب طرح :

افزایش سطح بهداشت و سلامت شهروندان اثر مستقیمی بر شاخص های اقتصادی جامعه دارد. چنانچه افراد جامعه قادر باشند به راحتی به فعالیت اقتصادی اجتماعی بپردازند رشد اقتصادی شتاب فزاینده ای را تجربه خواهد کرد.

1 – 5 میزان مفید بودن طرح برای جامعه :

اجرای چنین طرح هایی ضمن آنکه کمک شایان به بهبود سطح بهداشت همگانی است، زمینه مناسب برای اشتغال به کار دانش آموختگان علوم پزشکی از قبیل پزشکان عمومی و متخصصین رشته های مختلف پزشکی، علوم آزمایشگاهی پرستار، بهیار و ...را فراهم می آورد. ضمن اینکه با توجه به درصد بالایی از فارغ التحصیلان این رشته ها خصوصاً پزشکی و پرستاری را بانوان تشکیل می دهند، این طرح می تواند به وسیله بانوان متخصص نیز به مرحله اجرا در آید.

1 – 6  - وضعیت و میزان اشتغالزایی :

تعداد اشتغالزایی این طرح 27 نفر میباشد .

تاریخچه و سابقه مختصر طرح :

«تعالی خدمات بالینی به مجموعه برنامه‌ها، استراتژی‌ها و اقداماتی گفته می‌شود که هدف از آنها استانداردسازی و ارائه خدمات بالینی با بیشترین اثربخشی و کمترین هزینه و عوارض ممکن می‌باشد.»

تعالی خدمات بالینی شامل دو بخش است:

-         توسعه دانش نظری مشتمل بر مدیریت دانش در عرصه بالینی (Clinical Knowledge Management)

-         برنامه‌ریزی‌‌های اجرایی و عملیاتی ارتقای کیفیت فرآیندها و پیآمدهای بالینی.

بخش اول استانداردهای عملکرد بالینی و بهترین تصمیمات و سیاستگذاری‌ها در سطوح مختلف ارائه خدمات بالینی را مشخص می‌کند و بخش دوم سازمان‌های مختلف بخش سلامت را به سمت اجرای سیاست‌ها و استانداردهای مشخص شده، پیش می‌برد.

چنانچه بخواهیم این تقسیم‌بندی را ریزتر کنیم، می­توان آن را به هشت حوزه تقسیم کرد که عبارتند از:

1) تصمیم‌گیری بالینی مبتنی بر شواهد

Evidence-Based Clinical Decision Making

2) استفاده بهینه از منابع اطلاعاتی و استخراج شواهد مرتبط

Information Mastery

3) ارزیابی نقادانه شواهد و تعیین شواهد کیفی و قابل استناد

Critical Appraisal of Evidences

4) سنتز و جمع‌بندی شواهد قابل استناد و مرتبط با یک موضوع

Systematic Review

5) ارزیابی فن‌آوری سلامت

Health Technology Assessment

6) راهکارهای طبابت بالینی

Clinical Practice Guidelines

7) ممیّزی بالینی

Clinical Audit

8) مدیریت خطا

Error Management

 تصمیم‌گیری بالینی مبتنی بر شواهد:

اساس و فلسفه طبابت مبتنی بر شواهد، تصمیم‌گیری در شرایط عدم قطعیت (Uncertain) و پیچیده (Complex) است. این عدم قطعیت و پیچیدگی در بسیاری از موارد برای پزشکان (حتی پزشکان با تجربه بالا) مشکل‌ساز می‌شود. مطالعات مختلف و بررسی دانشمندان علوم بالینی نشان داده است که بهترین راه غلبه بر مشکلات، بکارگیری نظام‌مند نتایج شواهد پژوهشی در تصمیم‌گیری­های بالینی است. آنچه این فرآیند را از روش­های سنتی استفاده از پژوهشهای بالینی متمایز می­کند، نظام‌مند و متدولوژیک بودن آن است که در ادامه بیشتر در مورد این موضوع بحث خواهد شد .

مشکلات و موانع استفاده از شواهد :

سرعت افزایش شواهد بسیار زیاد است، سالانه حدود 300.000 مقاله جدید در ژورنال‌های پزشکی چاپ می­شود و معمولاً این مقالات در مورد یک موضوع خاص با یکدیگر اتفاق نظر ندارند، بنابراین خواندن همه آنها و استفاده از آنها در حل مسائل بالینی بسیار مشکل است.

مطالب موجود در درسنامه‌ها(Text books) نیز معمولاً قدیمی و از رده خارج‌اند، چرا که هنگامی که اثربخشی مداخله­ای در مقالات به اثبات می­­رسد، چند سال طول می­کشد که در کتاب‌ها وارد شود و از طرفی چند سال طول می­کشد تا مداخلاتی که ناصحیح شناخته می­شوند، از کتب حذف شوند. همچنین درسنامه‌ها در اغلب موارد بر پایه سلیقه‌ی نویسندگان آنها و با توجه به شرایط کشور مربوطه نگاشته شده‌اند و ممکن است قابل تعمیم به تمام شرایط نباشند. با فرا گرفتن دانش و توانایی‌های مربوط EBM قادر خواهید بود که از بهترین و جدیدترین شرایط موجود (علیرغم گستردگی زیاد آنها) در شرایط طبابت خود، بهترین و کارآمدترین استفاده را بکنید. با توجه به مطالب گفته شده می­توان EBM را در مراحل زیر خلاصه کرد.

مشخص کردن دقیق سؤال بالینی و طراحی استراتژی جستجوی مناسب در منابع دانش. (برای غلبه بر سردرگمی در دریای عظیم شواهد و به دست آوردن شواهد دلخواه و مرتبط با موضوع مورد نظر)

نقد و بررسی کیفیت شواهد (برای شناسایی بهترین شواهد موجود یا به عبارتی جدا کردن شواهد و مقالاتی که از کیفیت بالایی برخوردار و قابل استفاده می­باشند)

سنتز شواهد (برای غلبه بر مشکل وجود آرای مختلف درباره یک موضوع)

بکارگیری شواهد در بالین بیماران و در شرایط طبابت خود.

در منابع مختلف، EBM از دو دیدگاه بررسی شده است، یکی از دید پزشکانی که برای بکارگیری سریع شواهد در بالین بیماران نیاز به مهارت‌های EBM دارند و دیگری از دیدگاه کلان، یعنی مدیران و برنامه‌ریزانی که از اصول EBM برای ایجاد تغییر در عملکرد سطح گسترده‌ای از پزشکان و برنامه‌ریزی و سیاستگذاری‌های سطوح کلان نظام سلامت استفاده می­کنند. متون مربوط به چگونگی تدوین و اجرای راهکارهای طبابت بالینی و ارزیابی فن‌آوری سلامت از دسته دوم هستند.

راهکارهای طبابت بالینی(Clinical Practice Guidelines):

راهکارهای طبابت بالینی مبتنی بر شواهد، عبارتند از دستورالعمل­ها و راهنماهای بالینی که به شیوه­ای نظام‌مند و با استفاده از بهترین شواهد روز تدوین می­شوند. در تدوین راهکارها علاوه بر استفاده از بهترین شواهد روز مسائل و مشکلات بومی نیز لحاظ می­شوند.  تدوین راهکارهای طبابت بالینی(CPGs) مهمترین جزء رویکرد کلان‌نگر به EBM است، چرا که نتیجه نهایی جمع‌آوری و سنتز بهترین شواهد و تصمیم‌گیری بر اساس تلفیق آنها با مشکلات و مسائل بومی تدوین CPG ها می­باشد. گسترش و عملیاتی‌سازی CPG ها در یک منطقه یا کشور می­تواند منجر به تغییر رفتار و عملکرد بالینی در سطح کلان، در راستای طبابت کارآمد و استاندارد شود.

مراحل تدوین یک CPG عبارتند از:

1)      انتخاب موضوع(Topic selection)

2)      جستجوی شواهد مرتبط (finding for relevant evidences ) 

3)     ارزیابی و نقد شواهد (Critical appraisal)

4)      سنتز شواهد (Synthesizing evidences ) 

5)   تصمیم‌گیری (Decision making ) بر اساس نتایج به دست آمده از شواهد، مطالعات ارزیابی فناوری سلامت و بررسی وضعیت اقتصادی، اجتماعی جمعیت تحت پوشش

از آنجایی که مقوله عملیاتی‌سازی راهکارهای طبابت بالینی، بعد از تدوین آنها مقوله مهمی است، روش‌های گوناگونی نیز برای آنها وجود دارد که عبارتند از:

1)   انتشار CPGها و در اختیار قرار دادن آنها برای گروه‌های هدف مختلف، این گروه‌های هدف شامل پزشکان، پرستاران، بیماران و ... می‌باشند .

2)      آموزش راهکارهای تدوین شده به گروه‌های هدف

3)   ادغام راهکارهای تدوین شده در «سیستم­های حمایت تصمیم‌گیری کامپیوتری» (CDSS) (Computerized Decision Support Systems): این سامانه‌های هوشمند برنامه‌های رایانه‌ای هستند که پزشکان را در اتخاذ تصمیمات بالینی کمک می­کنند. چنانچه پشتوانه علمی قوانین و دستورات این برنامه‌ها بر اساس CPG‌های تدوین شده باشد، استفاده از CDSS‌ها یکی از مؤثرترین روش­های اجرا و عملیاتی‌سازی راهکارهای طبابت بالینی خواهند بود.

4)      ممیّزی بالینی و مدیریت خطا

مقالات مروری نظام‌مند(Systematic Reviews ):

مرور نظامند شواهد عبارتست از  جمع‌آوری و ارزیابی کلیه مطالعات و شواهد مربوط به موضوع مورد نظر و تصمیم‌گیری کلی با توجه به نتایج تمامی آنها. بنابراین مقالات مروری نظامند بهترین نوع شواهد برای استفاده در تدوین CPG میباشند.

مراحل تدوین یک مطالعه مروری نظام‌مند عبارتست از :

1)      تعیین موضوع مطالعه

2)      جمع‌آوری کلیه مطالعات مرتبط با موضوع

3)  ارزیابی مطالعات به دست آمده (Critical Appraisal) و انتخاب مطالعات قابل استناد 

4)      جمع‌بندی نتایج مطالعات با یا بدون انجام متاآنالیز

متاآنالیز شامل محاسبات ریاضی و آماری بر روی نتایج مطالعات  جمع‌آوری شده، برای دستیابی به نتیجه و یا نتایجی مشترک برای تمامی آنها است (متاآنالیز همیشه مورد نیاز نیست). تدوین یک مقاله مروری نظام‌مند، پروژه­ای است وسیع که شامل تدوین پروتکل جهت جمع‌آوری و بررسی تمام شواهد موجود درباره موضوع مورد نظر و بررسی آنها، اجرای پروتکل و متاآنالیز می­باشد.

ارزیابی فن‌آوری سلامت (HTA)(Health Technology Assessment):

از آنجا که مطالعات HTA نتایج شواهد پژوهشی، مسائل اقتصادی و مسائل سازمانی و محلی را با هم ادغام می­کنند، می­توانند یکی از مهمترین ارکان سیاست‌گذاری بالینی و نیز یکی از بهترین پشتوانه های علمی راهکارهای طبابت بالینی برای پزشکان باشند. این مطالعات نوعی از مطالعات سیاستگذاری سلامت هستند که پیامدهای کوتاه مدت و بلند مدت فناوری های سلامت را بررسی می­کنند. همچنین این نوع مطالعات می­توانند بهترین شیوه استفاده از مداخلات بالینی و فناوری ها را به نحوی که بیشترین اثر بخشی و کمترین هزینه و مناسب ترین کاربرد را در شرایط مختلف داشته باشند، مشخص کنند. در بحث HTA وقتی صحبت از فن­آوری یا تکنولوژی می­شود، منظور داروها، وسایل و امکانات، فرآیندها (Procedures) و کلیه سیستم‌های حمایتی است که مربوط به ارائه خدمات بالینی می­شود. یکی از مهمترین اجزای HTA ارزشیابی اقتصادی (Economic evaluation) می­باشد. ارزشیابی اقتصادی شامل مطالعاتی از قبیل بررسی هزینه و بار بیماری‌ها در جامعه و چگونگی تأثیر مداخلات مختلف در کاهش آنها با مطالعاتی از جمله تحلیل هزینه- اثربخشی (Cost-effectiveness analysis)، هزینه- فایده (Cost-benefit analysis) و هزینه- مطلوبیت (Cost-utility analysis) مداخلات سلامت می­باشد. ارزشیابی اقتصادی ضروری­ترین اقدام در راستای ارائه بهترین و اثر­بخش‌ترین خدمات با توجه به «منابع محدود نظام سلامت» است.

 ممیّزی بالینی(Clinical audit) :

تحقق آرمان تعالی خدمات در عرصه عملکرد بالینی مستلزم وجود ابزاری اجرایی است که با بکارگیری محصولات حوزه مدیریت و توسعه دانش، استانداردهای پیآمدی را ارتقاء دهد. این کارکرد مهم در تعالی خدمات بالینی فرآیندهایی را که منجر به ارتقای پیآمدها می‌شوند، مشخص کرده، با تحلیل ساختار و بستر مورد نیاز برای اجرای برنامه‌های بهبود کیفیت و جمع‌آوری نظرات مشتریان و ذی‌نفعان، استانداردهای ساختاری و سازمانی را نیز تعیین و برنامه‌های دستیابی به استانداردها را تدوین و اجرا می‌کند. ایجاد سازوکاری مناسب برای نظارت بر حسن اجرای برنامه‌ها و میزان دستیابی به اهداف نیز در حیطه ممیّزی بالینی می‌باشد. ممیّزی بالینی در واقع فرآیندی چرخه‌ای است که طی آن بر اساس توصیه‌های مطرح شده در راهکارهای طبابت بالینی یکسری معیارها و استانداردهای عملکرد معین کرده، با تحلیل وضعیت عملکرد موجود، اختلاف بین عملکرد فعلی و عملکرد استاندارد را مشخص می­کنند و در مرحله عمل با انجام فرآیندهای چرخه‌ای مدیریت تغییر(Change management) عملکرد فعلی را در راستای دست‌یابی به استانداردهای تعیین شده، ارتقاء می‌­بخشند. ممیّزی بالینی ابزاری برای تضمین اجرای توصیه‌های مربوط به راهکارهای طبابت بالینی و نظارت بر کیفیت اجرای آنهاست.