گزارش کارآموزی بیمارستان

فصل اول

مقدمه

در هر شرکت  موسسه ای  ، و در هر سازمانی و … همیشه جایگاهی جهت نگهداری برخی پرونده های مهم باید وجود داشته باشد ، اطلاعاتی که معمولاً مورد نیازند و نگهداری آنها مهم باشد .

این مکان بایگانی نام دارد ، و اینجانب دوره کار آموزی خود را در قسمتهای از بیمارستان شهر ایذه – اعم از واحد در آمد و واحد بایگانی گذرانده ام ، افرادی که در این محل مشغول کارند ، دارای مدرک ، مدارک پزشکی می باشند .

پرونده های مربوط به بیمارانی که معمولاً شامل برگ بستری ، مشخصات بیمار ، رضایت نامه ( از پدر یا همسر ) ، برگ شرح حال بیمار ، برگ خلاصه پرونده ، برگ پذیرش ، گزارشات پرستاری و … می باشد، این پرونده ها در پوشه های بزرگی ( در کارتنی ) که روی هر کدام از آن ها شماره سریالی درج است ، این شماره سریال بر اساس تشکیل پرونده و شماره پرونده بیمار است ؛ هر کدام از این پوشه ها در قفسه های فلزی قرار می گیرند و نگهداری می شوند . پرونده پزشکی بیمار از منابع اطلاعاتی با ارزش در نظام اطلاعات محسوب می گردد .

هدف از تشکیل پرونده پزشکی ، بالا بردن کیفیت مراقبت از بیمار از طریق توجه به اصل و استمرار مراقبت است علاوه بر این ، با استناد به مدرک پزشکی ، انجام مطالعات گذشته نگر و سایر مطالعات و بررسی های عملی امکان پذیر می شود ، در واقع مدارک پزشکی چیزی جز مستند نمودن دوره بیماری ، درمان بیماری در طول مدت بستری شدن و درمان های سر پائی نمی باشد .

به همین جهت توجه به ثبت و ضبط اطلاعات توسط کارکنان گروه پزشکی از اهمیت ویژه ای برخورد دار است .

وجود نشام اطلاعاتی متمرکز در موسسات مراقبت های بهداشتی درمان ، موجب می شود که روند درمان بیمار سیر منطقی و دقیق را دنبال کند .

استفاده از روشهای نوین در ثبت و ضبط اطلاعات ، به وپژه به کار گیری کامپیوتر در مدارک پزشکی ، مراکز بهداشتی درمانی ، ذخیره سازی ، پردازش ، بازیابی ، انتقال اطلاعات مدیریتی و مراقبتی را امکان پذیر می سازد و بدین ترتیب مستند سازی را به منظور پی گیری روند درمان بیمار فراهم می نمایند . مدارک پزشکی در مزه زمینه های حائز اهمیت درخشانی در پژوهش های علمی پزشکی محسوب می شود . جای شک نیست که تا هنگامی که کشوری از نظام پیشرفته نگه داری و تحلیل و انتشار آمارها و مدارک پزشکی بیمارستانهای خود بر خوردار نباشد ، امیدی به انجام پژوهش های اصیل ملی نخواهد بود . در چنین وضعی استقلال علمی کشور در زمینه های علوم پزشکی زیر سوال می رود و نوعی وابستگی متحد را نصیب جامعه می سازد .

تاریخچه مدارک پزشکی :

آثار و سوابق بدست آمده نشان می دهد که تاریخچه مدارک پزشکی به موازات علم پزشکی پیش می آید، چون علم طبابت همیشه به وجود مدارک جهت ثبت نام داشته و استفاده از مدارک پزشکی در رسیدن به کشفیات تازه علم پزشکی بسیار موثر بوده است .

بقایایی از مدارک پزشکی بر دیواره ی غارهای عصر حجر که برخی در اسپانیا می باشد ، بجا مانده ، که قدمت آنها 25000 ( بیست و پنج هزار ) سال قبل از میلادی می رسد .

در دوره اسلام ، دانشمندان به ترجمه ی کتاب و آثار بقراط و کالن به زبان عربی پرداختند .

در دوره  925 – 865 میلادی محمد زکریای رازی در بیمارستان ایران و پس از آن در بغداد ، به طبابت پرداخت ، کتاب های زیادی نوشته که تقریباً نیمی از آنها درباره مطالب طبی بوده است .

ابو علی سینا در 1307 – 980 میلادی نوشته هایش را بر پایه آثار بقراط و تجارت طبی خود قرار دارد .

در این کار تمام اوراق و بارانتهای کلینیکی را همان طور که امروزه انجام می شود جمع کرد .

از زمان دوره های بایزانتین یهود و اسلام مدارک پزشکی زیادی بجا مانده است .

تاریخچه و چارت سازمانی بایگانی بیمارستان شهدای ایذه :

بایگانی بیمارستان ایذه از سال 1389 تاسیس گردید که در ابتدا بصورت دستی به کار مدارک پزشکی و نگهداری پرونده های بیماران رسیدگی می شد .

از سال 1381 با ایجاد و راه اندازی سیستم کامپیوتر در قسمت های بیمارستان و از جمله بایگانی و قرار دادن نرم افزار NET  به صورت شبکه در بیمارستان و در سال 1384 با ایجاد نرم افزار ADS9 در کامپیوتر های بایگانی ، کار نگهداری پرونده ها به صورت مکانیزه نیز ادغام می شود و پرونده های بیماران در سیستم های کامپیوتری ایجاد و ذخیره و نگهداری می شود .

چارت سازمانی بایگانی بیمارستان به این صورت است :

مدیریت

واحد مدارک پزشکی

واحد درآمد

واحد کد گزاری

واحد پذیرش

واحد بایگانی پزشکی

نیروی مدارک پزشکی

تعریف مدارک پزشکی و آشنایی با نرم افزار پذیرش و خلاصه ترخیص :

تعریف مدارک پزشکی :

یکی از جامع ترین نتایج که تا کنون در خصوص مدارک پزشکی شده ، عبارت است از : مدارک پزشکی که اصطلاح انگلیسی آن Medical record  می باشد ، عبارتند از ک کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده شده و به بیمار در یک مرکز پزشکی ، بیمارستان و درمانگاه و غیره ، جمع آوری و به ترتیب تاریخ و نحو قابل دسترسی نگهداری می شود تا در موقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار آمار ، تحقیقات ، آموزش و بررسی خدمات داده شده از لحاظ کمی و کیفی مورد استفاده قرار می گیرد .

این اوراق موید و ضامن معاینات و مطالعات انجام شده بود ، و مواد مختلف جوابگو هستند . جدید ترین تعریفی که از این عنوان شده چنین است :

هر پرونده شامل اطلاعات کافی جمعیت شناسایی کامل یک بیمار خاص ، ثبت مسائل بهداشتی و ثبت دقیق نتیجه گیری هر گونه مطالعات می باشد . اطلاعات اغلب بر روی کاغذ ثبت می شود ، اما ممکن است بر روی دیسک های مغناطیسی ذخیره شده و در حافظه کامپیوتر نگهداری گردد .

نقش و اهمیت مدارک پزشکی :

1 – به عنوان اساس برنامه ریزی و اطمینان از ادامه مراقبت از بیمار .

2 – به عنوان ارتباطی بین پزشکان و دیگر کارکنانی که در مراقبت از بیمار سهیم می باشند .

3 -  جهت تهیه مدارک مستند از جریان بیماری و درمان بیمار .

4 – به عنوان اساس مطالعه ، بررسی و ارزشیابی به کار می رود .

5 – جهت کمک و پشتیبانی قانونی ا بیمار ، بیمارستان و کارکنان مشغول .

6 – جهت تهیه اطلاعات برای استفاده در هزینه های درمانی .

اوراق لازم در پرونده بیماران بستری :

این اوراق شامل 2 دسته اوراق اصلی و مخصوصی به شرح زیر می باشد :

اوراق اصلی :

1 – برگ پذیرش و خلاصه ترخیص

2 – برگ خلاصه پرونده

3 – برگ شرح حال

4 – برگ بستر بیماری

5 – برگ دستورات پزشکی

6 – برگ گزارش پرستاری

7 – برگ نمودار علائم حیاتی

8 – برگ کنترل علائم حیاتی

9 – برگ گزارش آزمایشگاه

اوراق مخصوص :

1 – برگ تقاضای مشاور

2 – برگ مراقبت قبل از عمل

3 – برگ بیهوشی

4 – برگ گزارش عمل جراحی

5 – برگ مراقبت بعد از عمل

6 – برگ گزارش پاتولوژی

7 – برگ الحاق الکتروکاردیوگرام

8 – برگ گزارش رادیولوژی

9 – برگ جذب و دفع مایعات .

ترخیص:

این مورد مربوط به واحد در آمد است و در آن قسمت باید پر شود ، بجز سه گزینه آن که در قسمت مدارک پزشکی وارد می شود . ( این قسمت مربوط به هزینه بیمارستانی است )

ثبت خدمات تشخیص درمانی بیمار :

خدماتی که برای بیمار انجام شده باید در این جا مشخص شود ، به همراه شماره ، پرونده و مشخصات بیمار، نوع خدمت که به صورت کد است در این جا باید مشخص شود .

ثبت اعمال جراحی :

در این جا باید اعمال جراحی که روی بیمار انجام گرفته به صورت کد وارد شود .

ثبت گروه های آزمایشات بیمار :

در این پنجره باید مقدار بستری شدن بیمار مورد نظر ، شماره تخت ، کد بخش مربوطه ، درخواست کننده  که باز به صورت کد است ، تاریخ انجام آزمایش ، آزمایشات گروهی باید وارد شود .

آزمایشاتی که برای بیمار انجام شده ، در این قسمت مشخص می شود ، به همراه نوع بیمه بیمار ، و در قسمت درآمد ، هزینه و کسر هزینه اینها مشخص می شود .

حسابرسی  :

این سر برگ معمولاً برای تهیه آمار استفاده می شود و در پایان هر ماه مسئول آمار ، آمار بیماران را اعم از : بیماران ترخیص شده ، بیماران پذیرش شده ، ... می باشد .

لیست بیماران ترخیص شده :

در اینجا نیز بیمار بایست بیماران را بر مبنای اینکه در کدام بخش بوده و یا تحت پوشش چه نوع بیمه ای بوده در تاریخ معینی ، آمارگیری می کنند .